SECCIÓN II
Principios de
Bioseguridad
El término “contención” se utiliza
para describir métodos seguros para manejar
materiales infecciosos en el medio ambiente del laboratorio donde son
manipulados o conservados. El objetivo de la contención es reducir o eliminar la exposición de quienes trabajan en laboratorios u otras personas, y del medio
ambiente externo a agentes potencialmente peligrosos.
La contención primaria, la protección del personal y del medio ambiente inmediato del
laboratorio de la exposición a agentes
infecciosos, es provista tanto mediante buenas técnicas microbiológicas como a
través del uso de equipos de
seguridad adecuados. El uso de vacunas puede brindar un mayor nivel de protección del personal. La contención secundaria, la protección del medio ambiente externo al laboratorio de la
exposición a materiales infecciosos,
se logra a través de una combinación del diseño de la instalación y prácticas operativas. Por lo tanto, los tres elementos
de contención incluyen prácticas y técnicas de laboratorio, equipos de seguridad y el diseño de la instalación. La evaluación del riesgo
del trabajo a realizar con un agente específico determinará la combinación apropiada de estos elementos.
Prácticas y Técnicas de Laboratorio. El elemento más importante de la contención es el
cumplimiento estricto de las prácticas y técnicas microbiológicas estándar. Las personas que
trabajan con agentes infecciosos o materiales potencialmente infectados deben
conocer los riesgos potenciales, y también deben estar capacitados y ser expertos en las prácticas y técnicas requeridas para manipular dichos materiales en forma segura. El
director o la persona a cargo del laboratorio es responsable de brindar u
organizar la capacitación adecuada del
personal.
Cada
laboratorio está obligado a desarrollar o
adoptar un manual de operaciones o de bioseguridad que identifique los riesgos
que se encontrarán o puedan producirse, y que
especifique las prácticas y procedimientos
destinados a minimizar o eliminar las exposiciones a estos riesgos. Se debe
alertar al personal acerca de los riesgos especiales y se le debe exigir que lea
y cumpla las prácticas y procedimientos
requeridos. Un científico capacitado
y bien informado acerca de las técnicas de
laboratorio adecuadas, procedimientos de seguridad y riesgos asociados a la
manipulación de agentes infecciosos
debe ser el responsable de la conducción de los trabajos con cualquier agente o material infeccioso. Esta
persona tiene la obligación de consultar
a profesionales especializados en bioseguridad u otros profesionales de la
salud y seguridad respecto de la evaluación del riesgo.
Cuando las prácticas de laboratorio estándar no son suficientes para controlar los riesgos asociados a un
agente o a un procedimiento de laboratorio particular, quizás sea necesario aplicar medidas adicionales. El
director del laboratorio es responsable de seleccionar prácticas de seguridad adicionales, que deben guardar
relación con los riesgos
relacionados con el agente o procedimiento.
El personal, las prácticas de seguridad y las técnicas de laboratorio tienen que complementarse con
un diseño de instalación y características de ingeniería, equipos de
seguridad y prácticas de manejo adecuadas.
Equipos de
Seguridad (Barreras Primarias). Los equipos de seguridad incluyen
gabinetes de seguridad biológica (BSCs),
recipientes cerrados, y otros controles de ingeniería destinados a eliminar o minimizar las exposiciones a materiales biológicos peligrosos. El gabinete de seguridad biológica (BSC) es el dispositivo principal utilizado
para proporcionar contención de
salpicaduras o aerosoles infecciosos generados por diversos procedimientos
microbiológicos. En el Anexo A se
describen e ilustran tres clases de gabinetes de seguridad biológica (Clase I, II, III) utilizados en laboratorios
microbiológicos. Los gabinetes de
seguridad biológica Clase I y Clase II de
frente abierto son barreras primarias que ofrecen niveles significativos de
protección del personal de
laboratorio y del medio ambiente cuando se los utiliza en combinación con buenas técnicas microbiológicas. El
gabinete de seguridad biológica Clase II
también brinda protección contra la contaminación externa de los materiales (por ejemplo, cultivos celulares, stocks
microbiológicos) que se manipulan
dentro del gabinete. El gabinete de seguridad biológica Clase III estanco al gas ofrece el mayor nivel de protección posible para el personal y el medio ambiente.
Un ejemplo de
otra barrera primaria es la cubeta centrífuga de seguridad, un recipiente cerrado destinado a prevenir la
liberación de aerosoles durante el
centrifugado. Para minimizar este riesgo, se deben utilizar controles de
contención tales como BSCs o cubetas
centrífugas cuando deban
manipularse agentes infecciosos que puedan transmitirse a través de la exposición a aerosol.
Los equipos de
seguridad pueden también incluir
elementos de protección personal,
tales como guantes, ambos, delantales, cobertores de zapatos, botas,
respiradores, máscaras faciales, anteojos de
seguridad o antiparras. Los equipos de protección personal se utilizan en general en combinación con gabinetes de seguridad biológica y otros dispositivos que contienen los agentes,
animales o materiales que se manipulan. En algunas situaciones en las cuales
resulta poco práctico trabajar en gabinetes
de seguridad biológica, los equipos de
protección personal pueden formar la barrera
primaria entre el personal y los materiales infecciosos. Los ejemplos incluyen
ciertos estudios y necropsias de animales, actividades de producción del agente y actividades relacionadas al
mantenimiento, reparación o soporte de
la instalación del laboratorio.
Diseño y Construcción de Instalaciones (Barreras Secundarias)
El diseño y la
construcción de la instalación contribuyen a la protección de quienes trabajan en el laboratorio,
proporcionan una barrera para proteger a las personas que se encuentran fuera
del laboratorio, y protegen a las personas o animales de la comunidad de
agentes infecciosos que pueden ser liberados accidentalmente del laboratorio.
La gerencia del laboratorio es responsable de la provisión de instalaciones que guarden relación con la función del laboratorio y el nivel de bioseguridad recomendado para los
agentes que se manipulan.
La barrera o
barreras recomendadas dependerán del riesgo de
transmisión de los agentes específicos. Por ejemplo, los riesgos de exposición de la mayor parte del trabajo en instalaciones del
nivel de Bioseguridad 1 y 2 serán el contacto
directo con los agentes
o exposiciones a contactos
inadvertidos a través de medio
ambientes de trabajo contaminados. Las barreras secundarias en estos
laboratorios pueden incluir la separación del área de trabajo del
laboratorio del acceso al público, la
disponibilidad de una sistema de descontaminación (por ejemplo, autoclave) e instalaciones para el lavado de las
manos.
Cuando el
riesgo de infección por exposición a un aerosol infeccioso está presente, quizás sea necesario implementar un mayor nivel de contención y barreras secundarias múltiples para evitar que los agentes infecciosos se escapen hacia el
medio ambiente. Dichas características de diseño incluyen sistemas de ventilación especializados para asegurar el flujo de aire
direccional, sistemas de tratamiento de aire para descontaminar o eliminar
agentes del aire de escape, zonas de acceso controladas, esclusas de aire en
las puertas de acceso al laboratorio o edificios o módulos separados para aislar al laboratorio. Los ingenieros en diseño de laboratorios pueden consultar las
recomendaciones de ventilación específicas en el manual Applications Handbook for Heating, Ventilation and Air-Conditioning (HVCA), publicado por
la Sociedad Americana de Ingenieros en Calefacción, Refrigeración y Aire
Acondicionado (ASHRAE)1.
Niveles de
Bioseguridad. En la Sección III se
describen cuatro niveles de bioseguridad (BSLs), que constan de combinaciones
de prácticas y técnicas de laboratorio, equipos de seguridad e
instalaciones de laboratorio. Cada combinación es específicamente
apropiada para las operaciones llevadas a cabo, las vías de transmisión documentadas
o sospechadas de los agentes infecciosos, y la función o la actividad del laboratorio.
El o los
Niveles de Bioseguridad para los organismos mencionados en la Sección VII (Informes Resumidos de Agentes) representan
aquellas condiciones bajo las cuales el agente puede comúnmente manipularse en forma segura. El director del
laboratorio es la persona específica y
principalmente responsable de evaluar los riesgos y de aplicar adecuadamente
los niveles de bioseguridad recomendados. En general, el trabajo con agentes
conocidos debe realizarse al nivel de bioseguridad recomendado en la Sección VII. Cuando se cuenta con información específica para
sugerir que la virulencia, la patogenicidad, los patrones de resistencia a
antibióticos, la disponibilidad de
vacunas o tratamientos, u otros factores han sido alterados significativamente,
se pueden especificar prácticas más (o menos) estrictas.
Nivel de
Bioseguridad 1. Las prácticas, los
equipos de seguridad, el diseño y la
construcción de la instalación del Nivel de Bioseguridad 1 son adecuados para laboratorios
destinados a la educación o capacitación secundaria o universitaria, y para otros
laboratorios en los cuales se trabaja con cepas definidas y caracterizadas de
microorganismos viables que no se conocen como generadores sistemáticos de enfermedades en humanos adultos sanos. El Bacillus subtilis, Naegleria gruberi, el virus de
la hepatitis canina infecciosa, y los organismos exentos conformes a las NHI
Recombinant DNA Guidelines (Normas de ADN
Recombinante de NIH) son representativos de los microorganismos que cumplen con
estos criterios. Muchos agentes no comúnmente asociados con procesos de enfermedades en humanos son, no
obstante, patógenos oportunistas y pueden
causar infección en individuos jóvenes, ancianos, inmunodeficientes o
inmunodeprimidos. Las cepas de vacunas que han sido sometidas a múltiples pasajes in vivo no deben ser
consideradas avirulentas por el simple de hecho de ser cepas de vacunas.
El Nivel de
Bioseguridad 1 representa un nivel básico de contención que se basa en prácticas microbiológicas estándar sin ninguna barrera primaria o secundaria
especialmente recomendada, salvo una pileta para lavado de manos.
Nivel de
Bioseguridad 2. Las prácticas, los
equipos, el diseño y la construcción de instalaciones del Nivel de Bioseguridad 2 son
aplicables a laboratorios educativos, de diagnóstico, clínicos u otros laboratorios
donde se trabaja con un amplio espectro de agentes de riesgo moderado que se
encuentran presentes en la comunidad y que están asociados con enfermedad humana de variada gravedad. Con buenas técnicas microbiológicas, estos agentes se pueden utilizar en forma segura en actividades
realizadas en una mesa de trabajo, siempre que el potencial de que se produzcan
salpicaduras o aerosoles sea bajo. El virus de la Hepatitis B, el HIV, el salmonela, y el Toxoplasma spp. son
representativos de los microorganismos asignados a este nivel de contención. El Nivel de Bioseguridad 2 es adecuado cuando se
trabaja con sangre derivada de humanos, fluidos corporales, tejidos o líneas de células primarias
humanas donde puede desconocerse la presencia de un agente infeccioso. (El
personal de laboratorio que trabaja con materiales derivados de humanos debe
consultar el Estándar de Patógenos de Transmisión por Sangre 2 de OSHA, si
desea información acerca de las precauciones
específicas requeridas).
Los riesgos
primarios del personal que trabaja con estos agentes están relacionados con exposiciones accidentales de
membranas mucosas o percutáneas, o ingestión de materiales infecciosos. Debe tenerse especial
precaución con agujas o instrumentos
cortantes contaminados. Si bien no se ha demostrado que los organismos que se
manipulan de rutina en el Nivel de Bioseguridad 2 sean transmisibles a través de la vía de aerosoles,
los procedimientos con potencial de producir aerosoles o grandes salpicaduras
-que pueden incrementar el riesgo de exposición de dicho personal- deben llevarse a cabo en equipos de contención primaria o en dispositivos tales como un BSC o
cubetas centrífugas de seguridad. Se deben
utilizar las demás barreras primarias que
correspondan, tales como máscaras contra
salpicaduras, protección facial,
delantales y guantes.
Se debe contar
con barreras secundarias, tales como piletas para lavado de manos e
instalaciones de descontaminación de desechos a
fin de reducir la contaminación potencial del
medio ambiente.
Nivel de
Bioseguridad 3. Las prácticas, equipos
de seguridad y el diseño y la
construcción de las instalaciones del
Nivel de Bioseguridad 3 pueden aplicarse a instalaciones clínicas, de producción, investigación, educación o diagnóstico, donde se
trabaja con agentes exóticos o indígenos con potencial de transmisión respiratoria, y que pueden provocar una infección grave y potencialmente letal. La tuberculosis Mycobacterium,
el virus de la encefalitis de St. Louis, y el Coxiella
burnetii son representativos de los microorganismos asignados a este nivel.
Los riesgos primarios del personal que trabaja con estos agentes están asociados a la auto inoculación, ingestión y exposición a aerosoles
infecciosos.
Al manipular
agentes del Nivel de Bioseguridad 3 se pone mayor énfasis en las barreras primarias y secundarias para proteger al
personal en áreas contiguas, a la comunidad
y al medio ambiente de la exposición a aerosoles
potencialmente infecciosos.
Por ejemplo, todas las manipulaciones de laboratorio
se deben llevar a cabo en un BSC u otros equipos cerrados, tales como cámaras de generación de aerosoles estancas al gas. Las barreras secundarias para este
nivel incluyen el acceso controlado al laboratorio y requisitos de ventilación que minimizan la liberación de aerosoles infecciosos desde el laboratorio.
Nivel de
Bioseguridad 4. Las prácticas, equipos
de seguridad, y el diseño y la
construcción de instalaciones del Nivel
de Bioseguridad 4 son aplicables al trabajo con agentes peligrosos o tóxicos que representan un alto riesgo individual de
enfermedades que ponen en peligro la vida, que pueden transmitirse a través de aerosoles y para las cuales no existen vacunas
o terapias disponibles. Los agentes con una relación antigénica cercana o idéntica a los agentes de los Niveles de Bioseguridad 4
deben manejarse conforme a las recomendaciones de este nivel. Cuando se han
obtenido datos suficientes, el trabajo con estos agentes puede continuarse a
este nivel o a un nivel inferior. Los virus como Marburg o la fiebre hemorrágica
Congo-Crimeana se manipulan al Nivel de Bioseguridad 4.
Los riesgos
principales para el personal que trabaja con agentes del Nivel de Bioseguridad
4 son la exposición respiratoria a aerosoles
infecciosos, la exposición de membranas
mucosas o piel lastimada a gotitas infecciosas y la auto inoculación. Todas las manipulaciones de materiales de diagnóstico potencialmente infecciosos, cepas puras y
animales infectados en forma natural o experimental, implican un alto riesgo de
exposición e infección para el personal de laboratorio, la comunidad y el
medio ambiente.
El aislamiento
completo del personal de laboratorio de los materiales infecciosos en aerosol
se logra principalmente trabajando en un BSC Clase III o en un traje de cuerpo
entero, con provisión de aire y
presión positiva. Por lo general,
la instalación del Nivel de Bioseguridad
4 es un edificio separado o una zona totalmente aislada con sistemas de gestión de desechos y requisitos de ventilación especializados y complejos para prevenir la
liberación de agentes viables al
medio ambiente.
El director del
laboratorio es la persona específica y
principalmente responsable de la operación segura del laboratorio. Su conocimiento y criterio son esenciales en
la evaluación de los riesgos y en la
aplicación correcta de estas
recomendaciones. El nivel de bioseguridad recomendado representa aquellas
condiciones bajo las cuales el agente puede comúnmente manipularse en forma segura. Las características especiales de los agentes utilizados, la
capacitación y experiencia del
personal, y la naturaleza de la función del laboratorio pueden influir más aún en la aplicación de estas recomendaciones por parte del director.
Instalaciones
de Animales. También se describen cuatro
niveles de bioseguridad para actividades que implican el trabajo de
enfermedades infecciosas con animales experimentales. Estas cuatro
combinaciones de prácticas, equipos
de seguridad e instalaciones se denominan Niveles de Bioseguridad Animal 1,
2, 3 y 4, y brindan mayores niveles de protección para el personal y el medio ambiente.
Laboratorios Clínicos. Los laboratorios clínicos, especialmente aquellos que funcionan dentro
de centros de atención de la salud,
reciben especimenes clínicos con
pedidos de una variedad de servicios de soporte clínico y de diagnóstico. En
general, se desconoce la naturaleza infecciosa del material clínico, y los especimenes, habitualmente
se entregan con un amplio
pedido de exámenes microbiológicos de agentes múltiples (por ejemplo, esputo presentado para cultivos de rutina,
acidorresistentes y fúngicos). El
director del laboratorio es el responsable de establecer los procedimientos estándar dentro del laboratorio que tengan en cuenta en
forma realista el riesgo infectivo de los especimenes clínicos.
Excepto en
circunstancias extraordinarias (por ejemplo, en caso de fiebre hemorrágica sospechada), el procesamiento inicial de los
especimenes clínicos y la identificación serológica de cepas
puras se puede realizar en forma segura al Nivel de Bioseguridad 2, el nivel
recomendado para trabajar con patógenos de
transmisión por sangre tales como el
virus de la Hepatitis B y el HIV. Los elementos
de contención descriptos en el Nivel de
Bioseguridad 2 están en línea con el estándar de OSHA, Occupational
Exposure to Bloodborne Pathogens 3, 4 (Exposición Ocupacional a Patógenos de Transmisión por Sangre)
de la Administración de Salud y Seguridad
Ocupacional. Para esto es necesario el uso de precauciones específicas con todos los especimenes clínicos de sangre u otros materiales potencialmente
infectados (Precauciones Universales o Estándar)5. Además, se pueden
obtener otras recomendaciones específicas para
laboratorios clínicos del Comité Nacional de Estándares para Laboratorios Clínicos.6
Las
recomendaciones del Nivel de Bioseguridad 2 y los requisitos de OSHA se centran
en la prevención de exposiciones de
membranas mucosas o percutáneas a
materiales clínicos. Se deben utilizar
barreras primarias como los gabinetes de seguridad biológica (Clase I o II) cuando deban realizarse
procedimientos que puedan provocar salpicaduras, rociado o pulverización de gotitas. Los gabinetes de seguridad biológica deben también utilizarse para el procesamiento inicial de especimenes cuando la
naturaleza del test solicitado u otra información sugiera la posible presencia de un agente fácilmente transmisible a través de aerosoles infecciosos (por ejemplo, M.
tuberculosis) o cuando el uso de un gabinete de seguridad biológica (Clase II) es indicado para proteger la
integridad del espécimen.
La segregación de las funciones del laboratorio clínico y el acceso limitado o restringido a dichas áreas es de responsabilidad del director del
laboratorio. Es también
responsabilidad del director establecer procedimientos estándar, por escrito, destinados a abordar los riesgos
potenciales y las precauciones necesarias que se deban implementar.
Importación y Transporte Interestatal de Ciertos
Materiales Biomédicos. La importación de agentes etiológicos y vectores de enfermedades humanas está sujeta a los requisitos de las normas de Public Health Service Foreign Quarantine. Otras reglamentaciones
similares del Servicio de Salud Pública y del
Departamento de Transporte especifican los requisitos de empaque, rotulado y
transporte para agentes etiológicos y
especimenes de diagnóstico enviados
con motivo del comercio interestatal (remítase al Anexo C).
El Departamento
de Agricultura de los Estados Unidos reglamenta la importación y el transporte interestatal de patógenos humanos y prohíbe la importación, posesión o el uso de ciertos agentes exóticos de enfermedades animales que representan una
seria amenaza de enfermedad para el ganado y las especies avícolas locales (remítase al Anexo D).
