EVALUACIÓN DE RIESGOS

Evaluación del riesgo

“Riesgo” implica la probabilidad de que ocurra un daño, lesión o enfermedad. En el contexto de los laboratorios microbiológicos y biomédicos, la evaluación del riesgo se concentra principalmente en la prevención de infecciones de laboratorio. Cuando se trate de actividades de laboratorio que involucren material infeccioso o potencialmente infeccioso, la determinación del riesgo representa un ejercicio crítico y productivo. Ayuda a asignar los niveles de bioseguridad (instalaciones, equipo y prácticas) que reducen al mínimo el riesgo de exposición del trabajador o del ambiente a un agente. La finalidad de la presente sección es servir de guía y establecer un marco para seleccionar el nivel de bioseguridad adecuado.

La evaluación del riesgo puede ser cualitativa o cuantitativa. Ante la presencia de materiales peligrosos conocidos (por ejemplo, niveles residuales de formaldehído una vez descontaminado el laboratorio), se puede realizar una determinación cuantitativa. Sin embargo, en muchos de los casos, los datos cuantitativos pueden ser incompletos o hasta no existir (por ejemplo, la investigación de un agente desconocido o recepción de una muestra no etiquetada). Los tipos, subtipos y variantes de agentes infecciosos que involucran vectores diferentes o inusuales, la dificultad de los ensayos para medir el potencial de amplificación de un agente y las consideraciones únicas de los recombinantes genéticos son solamente algunos de los desafíos que impone la realización de un trabajo de laboratorio seguro. Ante dicha complejidad, con frecuencia no se cuenta con métodos de muestreo cuantitativo significativos. Por lo tanto, el proceso de evaluación o determinación del riesgo cuando se trabaja con materiales que revisten peligro no puede depender de un algoritmo prescripto.

El director del laboratorio o quien se encuentre a cargo de la investigación será el responsable de evaluar el riesgo con el fin de establecer el nivel de bioseguridad para el trabajo. Esto debe realizarse en estrecha colaboración con el Institutional Biosafety Committee (Comité de Bioseguridad Institucional) y/u otros profesionales de bioseguridad según lo requiera el caso para garantizar el cumplimiento de las guías y reglamentaciones establecidas.

Al realizar una evaluación del riesgo cualitativa, en primer lugar, se deben identificar y explorar todos los factores de riesgo. Es posible que encuentre otra información relacionada como el presente manual, y las siguientes guías: NIH Recombinant DNA Guidelines (Guías sobre ADN Recombinante NIH), Canadian Laboratory Biosafety Guidelines (Guías sobre Bioseguridad en Laboratorios de Canadá) o WHO Biosafety Guidelines (Guías sobre Bioseguridad de la OMS). En algunos casos, uno debe recurrir a otras fuentes de información como ser datos de campo de expertos en la materia. Esta información se interpreta por su tendencia a aumentar o a disminuir el riesgo de una infección de laboratorio¹.

El desafío de la determinación del riesgo se encuentra en aquellos casos donde no se posee información completa sobre estos factores. Es conveniente adoptar una postura conservadora cuando la falta de información obliga a la emisión de un juicio subjetivo. Siempre es aconsejable tomar precauciones universales.

Los factores de interés en la evaluación del riesgo incluyen:

•          La patogenicidad del agente infeccioso o la sospecha de que puede ser infeccioso, incluyendo la incidencia y la gravedad de la enfermedad (es decir, una baja morbididad contra una alta mortalidad, una enfermedad aguda contra una crónica). Cuanto más grave sea la enfermedad que potencialmente se pueda contraer, mayor será el riesgo. Por ejemplo, el staphylococcus aureus rara vez provoca una enfermedad grave o que revista riesgo de muerte dentro del ambiente del laboratorio y es relegada a un BSL-2. Los virus como el Ebola, Marburg y fiebre Lassa, que producen enfermedades con altas tasas de mortalidad y para los cuales no existen ni vacunas ni tratamiento, son manipulados en un BSL-4. No obstante, la gravedad de la enfermedad debe ser mitigada por otros factores. Los trabajos con el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y el de la Hepatitis B también se realizan en un BSL-2, si bien pueden causar una enfermedad potencialmente letal. Pero no se transmiten por vía de aerosoles, la incidencia de la infección adquirida en laboratorio es extremadamente baja para el HIV y existe una vacuna efectiva para la Hepatitis B.

•          Es posible que la ruta de transmisión (por ejemplo, parenteral, por aire o por ingestión) de agentes recientemente aislados no se haya establecido de manera definitiva. Los agentes que pueden transmitirse por aire son los que han originado la mayoría de las infecciones de laboratorio. Es aconsejable, al planificar un trabajo con un agente relativamente no caracterizado y cuyo modo de transmisión no sea cierto, considerar la posibilidad de que se transmita por aerosol. Cuanto mayor sea el potencial, mayor será el riesgo.

•          La estabilidad del agente es una consideración que involucra no sólo la infección por aerosol (por ejemplo, de bacterias que forman esporas), sino también la habilidad del agente para sobrevivir durante largo tiempo en el ambiente. Se deben tener en consideración factores tales como la desecación, la exposición a la luz solar o a luz ultravioleta o la exposición a desinfectantes químicos.

•          La dosis infecciosa del agente representa otro de los factores a considerar. La dosis que origine la infección puede variar de una a miles de unidades. La compleja naturaleza de la interacción de los microorganismos y del huésped presenta un desafío significativo aun para el más sano e inmune de los empleados del laboratorio, y puede generar un serio riesgo a aquellos que posean una menor resistencia. El estado inmune del personal de laboratorio está directamente relacionado a su susceptibilidad a la enfermedad al trabajar con un agente infeccioso.

•          La concentración (número de organismos infecciosos por unidad de volumen) es importante en el proceso de evaluación del riesgo. Tal determinación incluirá la consideración del ambiente que contenga el organismo (por ejemplo, tejido sólido, sangre viscosa, esputo o un medio líquido) y la actividad planificada en el laboratorio (por ejemplo, la amplificación del agente, sonicación o centrifugación). También es de importancia el volumen del material concentrado que se está manipulando. En la mayoría de los casos, los factores de riesgo aumentan a medida que aumenta el volumen de los microorganismos de alta titulación, ya que se requerirá una manipulación adicional de los materiales.

•          El origen del material potencialmente infeccioso también representa un elemento crítico al determinar el riesgo. “Origen” puede referirse a la ubicación geográfica (por ejemplo, dentro o fuera del país), al huésped (por ejemplo, ser humano o animal infectado o no infectado) o a la naturaleza de la fuente (zoonótica potencial o asociada con el brote de una enfermedad). Desde otra perspectiva, este factor también abarca el potencial de los agentes para poner en peligro al ganado o aves de granja americanos.

•          La disponibilidad de datos surgidos de estudios con animales, en ausencia de datos humanos, puede brindar información de utilidad al evaluar el riesgo. La información relacionada con la patogenicidad, infectividad y con la ruta de transmisión en animales puede brindar pautas valiosas. Sin embargo, siempre hay que tomar recaudos al trasladar los datos sobre infectividad de una especie de animal a otra especie.

•          Otro de los factores esenciales a ser considerados es la disponibilidad de una profilaxis eficaz o la intervención terapéutica. La forma de profilaxis más usual consiste en la inmunización con una vacuna eficaz. La evaluación del riesgo incluye determinar si existe una inmunización efectiva disponible. En algunos casos, la inmunización puede afectar el nivel de bioseguridad (por ejemplo, el virus Junin de BSL-4 puede ser manipulado en un BSL-3 por personal inmunizado). La inmunización también puede ser pasiva (por ejemplo, el uso de inmunoglobulina en suero en exposición a HBV). Si bien es importante, la inmunización sólo sirve como un paso adicional de protección más allá de los controles técnicos, de las prácticas y procedimientos correctos y del uso de equipo de protección personal. Ocasionalmente, la inmunización o la intervención terapéutica (antibióticos o terapia antiviral) pueden ser de particular importancia en las condiciones del ambiente. La oferta de inmunizaciones forma parte de la administración del riesgo.

•          La supervisión médica garantiza que las medidas de seguridad que se han tomado realmente produzcan los resultados de salud esperados. La supervisión médica es parte de la evaluación del riesgo. Puede incluir bancos de suero, el monitoreo de la salud del empleado y la participación en las medidas post-exposición.

•          La determinación del riesgo también debe incluir una evaluación de la experiencia y del nivel de capacitación del personal que se encuentra expuesto al riesgo, como ser las personas que trabajan en el laboratorio y el personal de mantenimiento, el personal de limpieza y el personal encargado del cuidado de los animales (remítase a la Sección III). Puede ser necesaria la planificación de instrucción adicional para garantizar la seguridad de las personas que trabajan en cada uno de los niveles de bioseguridad.

Los agentes infecciosos cuyo riesgo se evalúa generalmente quedan contenidos en las siguientes categorías:

Materiales que contienen agentes infecciosos conocidos. Las características de la mayoría de los agentes infecciosos conocidos han sido bien identificadas. Se puede obtener información de utilidad para realizar la evaluación del riesgo de: investigaciones

de laboratorio, seguimiento de una enfermedad y estudios epidemiológicos. Los agentes infecciosos que se conocen como generadores de infecciones de laboratorio están incluidos en el informe resumido de agentes de este volumen (remítase a la Sección VII). Otras fuentes incluyen: el Manual de la Asociación de Salud Pública Americana, Control of Communicable Diseases (Control de Enfermedades Transmisibles). Los resúmenes de literatura sobre infecciones adquiridas en laboratorios también pueden resultar de utilidad3,4,5,6,7,8.

Materiales que contienen agentes infecciosos desconocidos. El desafío aquí consiste en establecer el nivel de bioseguridad más apropiado con la limitada información disponible. Generalmente, éstos consisten en especimenes clínicos. Algunas preguntas que ayudan a determinar el riesgo son:

1.      ¿Por qué se sospecha la presencia de un agente infeccioso?

2.      ¿Con qué datos epidemiológicos se cuenta? ¿Qué ruta de transmisión está indicada? ¿Cuál es la tasa de morbilidad o de mortalidad asociada con el agente?

3.      ¿Qué datos médicos están disponibles?

Las respuestas a estas preguntas pueden identificar al agente o al agente sustituto cuyo resumen existente pueda emplearse para determinar el nivel de bioseguridad. En ausencia de datos sólidos, se recomienda un enfoque más conservador.

Materiales que contienen moléculas de ADN recombinante. Esta categoría de agentes incluye microorganismos que han sido genéticamente modificados mediante procedimientos de ADN recombinante. Estos procedimientos continúan evolucionando con rapidez. Los procedimientos experimentales diseñados para derivar virus recombinados, bacterias, fermentos y otros microorganismos nuevos se han transformado en prácticas normales durante los últimos años. Es muy posible que las futuras aplicaciones de procedimientos tecnológicos para ADN recombinante produzcan nuevos virus híbridos. La publicación de los Institutos Nacionales de Salud, Guidelines for Research Involving Recombinant DNA Molecules (Guías para la investigación de Moléculas con ADN Recombinante)⁹, es una referencia clave en el establecimiento del nivel de bioseguridad adecuado para las prácticas que involucren microorganismos recombinantes.

Al seleccionar un nivel de bioseguridad para tal trabajo, quizás el desafío mayor sea evaluar el aumento del peligro potencial relacionado con una modificación genética en particular. En la mayoría de esos casos, la elección de un nivel de bioseguridad adecuado comienza estableciendo la clasificación del virus no modificado. Entre los virus recombinantes que actualmente se desarrollan en forma rutinaria se encuentran los siguientes: adenovirus, alfavirus, retrovirus, virus de vaccinia, herpesvirus, y otros diseñados para expresar productos genéticos heterólogos. No obstante, es de suma importancia tener en cuenta la naturaleza de las modificaciones genéticas y la cantidad de virus para seleccionar el nivel de bioseguridad para trabajar con un virus recombinante.

Dentro de los puntos a considerar al trabajar con microorganismos recombinantes se encuentran:

•          ¿Posee el gen insertado una toxina conocida o una toxina relativamente no caracterizada?

•          ¿Tiene la modificación el potencial de alterar el rango del huésped o el tropismo celular del virus?

•          ¿Tiene la modificación el potencial de aumentar la capacidad de replicación del virus?

•          ¿Posee el gen insertado un oncogen conocido?

•          ¿Posee el gen insertado el potencial de alterar el ciclo de la célula?

•          ¿Se integra el ADN viral al genoma huésped?

•          ¿Cuál es la probabilidad de generar la replicación de otros virus?

Obviamente, ésta no es la única lista de preguntas a tener en cuenta. Simplemente, sirve como ejemplo sobre la información que se necesita para juzgar si se requiere un nivel de bioseguridad mayor al trabajar con microorganismos modificados genéticamente. Ya que en muchos de los casos las respuestas a las preguntas que se formularon anteriormente no son definitivas, es importante que la organización cuente con una Comisión Institucional de Bioseguridad bien constituida e informada, según se detalla en las Guías NIH, para evaluar la determinación del riesgo.

Materiales que pueden contener o no agentes infecciosos desconocidos. A falta de información que sugiera un agente infeccioso, serán de aplicación las precauciones universales.

Estudios en animales. Estudios de laboratorio con animales pueden presentar muchos tipos diferentes de riesgos físicos, ambientales y biológicos. Los riesgos específicos que se presentan en cualquier instalación animal en particular son únicos, y varían de acuerdo con las especies en cuestión y con la naturaleza de la actividad de investigación. La valuación del riesgo de peligro biológico debe concentrarse particularmente en el potencial que tiene la instalación animal para una mayor exposición, tanto para los agentes patógenos humanos como para los agentes zoonóticos.

Los animales en sí mismos pueden introducir nuevos riesgos biológicos a la instalación. Las infecciones latentes son las más comunes en animales capturados en campo o en animales que vienen de rebaños no controlados. Por ejemplo, el virus b del mono presenta un riesgo latente para las personas que manipulan macacos. Para la valuación del riesgo también deben considerarse las vías de transmisión del animal. Los animales que difunden el virus por diseminación respiratoria o por diseminación en orina o heces son mucho más peligrosos que los que no lo hacen por esas vías. Las personas que manipulan animales en la instalación de investigación donde se trabaja con agentes infecciosos tienen un mayor riesgo de exposición a los aerosoles, mordeduras y rasguños de los animales. En la Sección IV, se describen las prácticas e instalaciones aplicables para trabajar con animales infectados con agentes asignados a los Niveles de Bioseguridad  correspondientes.

Otras aplicaciones. El proceso descripto de valuación del riesgo también se aplica a las operaciones de laboratorio que no sean aquellas que implican el uso de agentes primarios de enfermedad humana. Es cierto que los estudios microbiológicos de agentes patógenos específicos de un huésped en animales, suelo, agua, alimentos, forraje y otros materiales naturales o manufacturados representan riesgos comparativamente menores para quien trabaja en el laboratorio. No obstante, los

microbiólogos y demás científicos que trabajan con esos materiales pueden considerar valiosas las prácticas, equipos de contención y recomendaciones para instalaciones descriptas en esta publicación para desarrollar estándares operativos para satisfacer sus propias necesidades evaluadas.