Evaluación del riesgo
“Riesgo” implica la
probabilidad de que ocurra un daño, lesión o enfermedad. En el contexto de los laboratorios
microbiológicos y biomédicos, la evaluación del riesgo se concentra principalmente en la prevención de infecciones de laboratorio. Cuando se trate de
actividades de laboratorio que involucren material infeccioso o potencialmente
infeccioso, la determinación del riesgo
representa un ejercicio crítico y
productivo. Ayuda a asignar los niveles de bioseguridad (instalaciones, equipo
y prácticas) que reducen al mínimo el riesgo de exposición del trabajador o del ambiente a un agente. La finalidad de la
presente sección es servir de guía y establecer un marco para seleccionar el nivel de
bioseguridad adecuado.
La evaluación del riesgo puede ser cualitativa o cuantitativa.
Ante la presencia de materiales peligrosos conocidos (por ejemplo, niveles
residuales de formaldehído una vez
descontaminado el laboratorio), se puede realizar una determinación cuantitativa. Sin embargo, en muchos de los casos,
los datos cuantitativos pueden ser incompletos o hasta no existir (por ejemplo,
la investigación de un agente desconocido o
recepción de una muestra no
etiquetada). Los tipos, subtipos y variantes de agentes infecciosos que
involucran vectores diferentes o inusuales, la dificultad de los ensayos para
medir el potencial de amplificación de un agente
y las consideraciones únicas de los
recombinantes genéticos son solamente algunos
de los desafíos que impone la realización de un trabajo de laboratorio seguro. Ante dicha
complejidad, con frecuencia no se cuenta con métodos de muestreo cuantitativo significativos. Por lo tanto, el
proceso de evaluación o determinación del riesgo cuando se trabaja con materiales que
revisten peligro no puede depender de un algoritmo prescripto.
El director del
laboratorio o quien se encuentre a cargo de la investigación será el responsable
de evaluar el riesgo con el fin de establecer el nivel de bioseguridad para el
trabajo. Esto debe realizarse en estrecha colaboración con el Institutional Biosafety Committee (Comité de Bioseguridad Institucional) y/u otros
profesionales de bioseguridad según lo requiera
el caso para garantizar el cumplimiento de las guías y reglamentaciones establecidas.
Al realizar una
evaluación del riesgo cualitativa, en
primer lugar, se deben identificar y explorar todos los factores de riesgo. Es
posible que encuentre otra información relacionada
como el presente manual, y las siguientes guías: NIH Recombinant DNA Guidelines
(Guías sobre ADN
Recombinante NIH), Canadian
Laboratory Biosafety Guidelines (Guías sobre Bioseguridad en Laboratorios de
Canadá) o WHO Biosafety Guidelines (Guías sobre Bioseguridad de la OMS). En algunos
casos, uno debe recurrir a otras fuentes de información como ser datos de campo de expertos en la materia. Esta información se interpreta por su tendencia a aumentar o a
disminuir el riesgo de una infección de
laboratorio1.
El desafío de la determinación del riesgo se encuentra en aquellos casos donde no se posee
información completa sobre estos
factores. Es conveniente adoptar una postura conservadora cuando la falta de
información obliga a la emisión de un juicio subjetivo. Siempre es aconsejable
tomar precauciones universales.
Los factores de interés en la evaluación del riesgo incluyen:
•
La patogenicidad del agente infeccioso o la
sospecha de que puede ser infeccioso, incluyendo la incidencia y la gravedad de
la enfermedad (es decir, una baja morbididad contra una alta mortalidad, una
enfermedad aguda contra una crónica). Cuanto más grave sea la enfermedad que potencialmente se
pueda contraer, mayor será el riesgo. Por
ejemplo, el staphylococcus aureus rara vez provoca una enfermedad grave
o que revista riesgo de muerte dentro del ambiente del laboratorio y es
relegada a un BSL-2. Los virus como el Ebola, Marburg y fiebre Lassa, que producen enfermedades con altas tasas de
mortalidad y para los cuales no existen ni vacunas ni tratamiento, son
manipulados en un BSL-4. No obstante, la gravedad de la enfermedad debe ser
mitigada por otros factores. Los trabajos con el virus de inmunodeficiencia
humana (HIV) y el de la Hepatitis B también se realizan en un BSL-2, si bien pueden causar una
enfermedad potencialmente letal. Pero no se transmiten por vía de aerosoles, la incidencia de la infección adquirida en laboratorio es extremadamente baja
para el HIV y existe una vacuna efectiva
para la Hepatitis B.
•
Es posible que la ruta de transmisión (por ejemplo, parenteral,
por aire o por ingestión) de agentes
recientemente aislados no se haya establecido de manera definitiva. Los agentes
que pueden transmitirse por aire son los que han originado la mayoría de las infecciones de laboratorio. Es aconsejable,
al planificar un trabajo con un agente relativamente no caracterizado y cuyo
modo de transmisión no sea cierto, considerar
la posibilidad de que se transmita por aerosol. Cuanto mayor sea el potencial,
mayor será el riesgo.
•
La estabilidad del agente es una consideración que involucra no sólo la infección por aerosol
(por ejemplo, de bacterias que forman esporas), sino también la habilidad del agente para sobrevivir durante
largo tiempo en el ambiente. Se deben tener en consideración factores tales como la desecación, la exposición a la luz solar o a luz ultravioleta o la exposición a desinfectantes químicos.
•
La dosis infecciosa del agente representa
otro de los factores a considerar. La dosis que origine la infección puede variar de una a miles de unidades. La
compleja naturaleza de la interacción de los
microorganismos y del huésped presenta
un desafío significativo aun para el
más sano e inmune de los empleados del laboratorio, y
puede generar un serio riesgo a aquellos que posean una menor resistencia. El estado
inmune del personal de laboratorio está directamente relacionado a su susceptibilidad a la enfermedad al
trabajar con un agente infeccioso.
•
La concentración (número de organismos
infecciosos por unidad de volumen) es importante en el proceso de evaluación del riesgo. Tal determinación incluirá la consideración del ambiente que contenga el organismo (por
ejemplo, tejido sólido, sangre viscosa, esputo
o un medio líquido) y la actividad
planificada en el laboratorio (por ejemplo, la amplificación del agente, sonicación o centrifugación). También es de importancia el volumen del material
concentrado que se está manipulando. En
la mayoría de los casos, los factores
de riesgo aumentan a medida que aumenta el volumen de los microorganismos de
alta titulación, ya que se requerirá una manipulación adicional de los materiales.
•
El origen del material potencialmente
infeccioso también representa un elemento crítico al determinar el riesgo. “Origen” puede
referirse a la ubicación geográfica (por ejemplo, dentro o fuera del país), al huésped (por
ejemplo, ser humano o animal infectado o no infectado) o a la naturaleza de la
fuente (zoonótica potencial o asociada
con el brote de una enfermedad). Desde otra perspectiva, este factor también abarca el potencial de los agentes para poner en
peligro al ganado o aves de granja americanos.
•
La disponibilidad de datos surgidos de estudios
con animales, en ausencia de datos humanos, puede brindar información de utilidad al evaluar el riesgo. La información relacionada con la patogenicidad, infectividad y
con la ruta de transmisión en animales
puede brindar pautas valiosas. Sin embargo, siempre hay que tomar recaudos al
trasladar los datos sobre infectividad de una especie de animal a otra especie.
•
Otro de los factores esenciales a ser considerados
es la disponibilidad de una profilaxis eficaz o la intervención terapéutica. La forma
de profilaxis más usual consiste en la
inmunización con una vacuna eficaz. La
evaluación del riesgo incluye
determinar si existe una inmunización efectiva
disponible. En algunos casos, la inmunización puede afectar el nivel de bioseguridad (por ejemplo, el virus Junin
de BSL-4 puede ser manipulado en un BSL-3 por personal inmunizado). La
inmunización también puede ser pasiva (por ejemplo, el uso de
inmunoglobulina en suero en exposición a HBV). Si
bien es importante, la inmunización sólo sirve como un paso adicional de protección más allá de los controles técnicos, de las prácticas y
procedimientos correctos y del uso de equipo de protección personal. Ocasionalmente, la inmunización o la intervención terapéutica (antibióticos o terapia antiviral) pueden ser de particular
importancia en las condiciones del ambiente. La oferta de inmunizaciones forma
parte de la administración del riesgo.
•
La supervisión médica garantiza que
las medidas de seguridad que se han tomado realmente produzcan los resultados
de salud esperados. La supervisión médica es parte de la evaluación del riesgo. Puede incluir bancos de suero, el
monitoreo de la salud del empleado y la participación en las medidas post-exposición.
•
La determinación del riesgo también debe incluir
una evaluación de la experiencia y del
nivel de capacitación del personal que se
encuentra expuesto al riesgo, como ser las personas que trabajan en el
laboratorio y el personal de mantenimiento, el personal de limpieza y el
personal encargado del cuidado de los animales (remítase a la Sección III). Puede
ser necesaria la planificación de instrucción adicional para garantizar la seguridad de las
personas que trabajan en cada uno de los niveles de bioseguridad.
Los agentes
infecciosos cuyo riesgo se evalúa generalmente
quedan contenidos en las siguientes categorías:
Materiales que
contienen agentes infecciosos conocidos. Las características de la mayoría de los agentes infecciosos conocidos han sido bien identificadas. Se
puede obtener información de utilidad
para realizar la evaluación del riesgo
de: investigaciones
de laboratorio, seguimiento
de una enfermedad y estudios epidemiológicos. Los agentes infecciosos que se conocen como generadores de infecciones
de laboratorio están incluidos en el informe
resumido de agentes de este volumen (remítase a la Sección VII). Otras
fuentes incluyen: el Manual de la Asociación de Salud Pública
Americana, Control of
Communicable Diseases (Control de Enfermedades Transmisibles). Los resúmenes de literatura sobre infecciones adquiridas en
laboratorios también pueden resultar de
utilidad3,4,5,6,7,8.
Materiales que
contienen agentes infecciosos desconocidos. El desafío aquí consiste en
establecer el nivel de bioseguridad más apropiado con la limitada información disponible. Generalmente, éstos consisten en especimenes clínicos. Algunas preguntas que ayudan a determinar el riesgo son:
1.
¿Por qué se sospecha la presencia de un agente infeccioso?
2.
¿Con qué datos epidemiológicos se cuenta? ¿Qué ruta de transmisión está indicada? ¿Cuál es la tasa de
morbilidad o de mortalidad asociada con el agente?
3.
¿Qué datos médicos están disponibles?
Las respuestas
a estas preguntas pueden identificar al agente o al agente sustituto cuyo
resumen existente pueda emplearse para determinar el nivel de bioseguridad. En
ausencia de datos sólidos, se
recomienda un enfoque más conservador.
Materiales que
contienen moléculas de ADN
recombinante. Esta categoría de agentes
incluye microorganismos que han sido genéticamente modificados mediante procedimientos de ADN recombinante.
Estos procedimientos continúan
evolucionando con rapidez. Los procedimientos experimentales diseñados para derivar virus recombinados, bacterias,
fermentos y otros microorganismos nuevos se han transformado en prácticas normales durante los últimos años. Es muy
posible que las futuras aplicaciones de procedimientos tecnológicos para ADN recombinante produzcan nuevos virus híbridos. La publicación de los Institutos Nacionales de Salud, Guidelines for Research Involving Recombinant DNA Molecules (Guías para la investigación de Moléculas con ADN Recombinante)9, es una referencia clave en
el establecimiento del nivel de bioseguridad adecuado para las prácticas que involucren microorganismos recombinantes.
Al seleccionar
un nivel de bioseguridad para tal trabajo, quizás el desafío mayor sea
evaluar el aumento del peligro potencial relacionado con una modificación genética en
particular. En la mayoría de esos
casos, la elección de un nivel de
bioseguridad adecuado comienza estableciendo la clasificación del virus no modificado. Entre los virus
recombinantes que actualmente se desarrollan en forma rutinaria se encuentran
los siguientes: adenovirus, alfavirus, retrovirus, virus de vaccinia, herpesvirus, y otros diseñados para expresar productos genéticos heterólogos. No obstante, es de suma importancia tener en cuenta la
naturaleza de las modificaciones genéticas y la
cantidad de virus para seleccionar el nivel de bioseguridad para trabajar con
un virus recombinante.
Dentro de los
puntos a considerar al trabajar con microorganismos recombinantes se
encuentran:
•
¿Posee el gen
insertado una toxina conocida o una toxina relativamente no caracterizada?
•
¿Tiene la
modificación el potencial de alterar el
rango del huésped o el tropismo celular
del virus?
•
¿Tiene la
modificación el potencial de aumentar
la capacidad de replicación del virus?
•
¿Posee el gen
insertado un oncogen conocido?
•
¿Posee el gen
insertado el potencial de alterar el ciclo de la célula?
•
¿Se integra el
ADN viral al genoma huésped?
•
¿Cuál es la probabilidad de generar la replicación de otros virus?
Obviamente, ésta no es la única lista de preguntas a tener en cuenta. Simplemente, sirve como
ejemplo sobre la información que se
necesita para juzgar si se requiere un nivel de bioseguridad mayor al trabajar
con microorganismos modificados genéticamente. Ya
que en muchos de los casos las respuestas a las preguntas que se formularon
anteriormente no son definitivas, es importante que la organización cuente con una Comisión Institucional de Bioseguridad bien constituida e informada, según se detalla en las Guías NIH, para evaluar la
determinación del riesgo.
Materiales que
pueden contener o no agentes infecciosos desconocidos. A falta de
información que sugiera un agente
infeccioso, serán de aplicación las precauciones universales.
Estudios en
animales. Estudios de laboratorio con animales pueden presentar muchos tipos
diferentes de riesgos físicos, ambientales
y biológicos. Los riesgos específicos que se presentan en cualquier instalación animal en particular son únicos, y varían de acuerdo con las especies en cuestión y con la naturaleza de la actividad de investigación. La valuación del riesgo de peligro biológico debe concentrarse particularmente en el potencial que tiene la
instalación animal para una mayor
exposición, tanto para los agentes
patógenos humanos como para los agentes zoonóticos.
Los animales en
sí mismos pueden introducir nuevos riesgos biológicos a la instalación. Las infecciones latentes son las más comunes en animales capturados en campo o en animales que vienen de
rebaños no controlados. Por
ejemplo, el virus b del mono presenta un riesgo latente para las personas que
manipulan macacos. Para la valuación del riesgo
también deben considerarse las vías de transmisión del animal. Los animales que difunden el virus por diseminación respiratoria o por diseminación en orina o heces son mucho más peligrosos que los que no lo hacen por esas vías. Las personas que manipulan animales en la
instalación de investigación donde se trabaja con agentes infecciosos tienen un
mayor riesgo de exposición a los
aerosoles, mordeduras y rasguños de los
animales. En la Sección IV, se
describen las prácticas e instalaciones
aplicables para trabajar con animales infectados con agentes asignados a los
Niveles de Bioseguridad correspondientes.
Otras
aplicaciones. El proceso descripto de valuación del riesgo también se aplica a
las operaciones de laboratorio que no sean aquellas que implican el uso de
agentes primarios de enfermedad humana. Es cierto que los estudios microbiológicos de agentes patógenos específicos de un huésped en animales, suelo, agua, alimentos, forraje y
otros materiales naturales o manufacturados representan riesgos
comparativamente menores para quien trabaja en el laboratorio. No obstante, los
microbiólogos y demás científicos que
trabajan con esos materiales pueden
considerar valiosas las prácticas, equipos de
contención y recomendaciones para instalaciones descriptas en esta publicación para desarrollar estándares operativos para satisfacer sus propias necesidades evaluadas.
